만성콩팥병 신대체요법: 혈액투석,복막투석,신장이식

 

신대체요법 (Renal replacement therapy, RRT)

만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)은 신장이 점차적으로 기능을 상실하는 질환으로, 조기에 발견하고 치료를 잘 관리하면 진행을 늦추고 합병증을 예방할 수 있습니다. 치료의 목표는 신장 기능 악화를 지연시키고, 합병증을 관리하며, 환자의 삶의 질을 높이는 것이며, 치료는 단계에 따라 다르며, 식이조절, 약물치료, 생활습관 개선 등이 포함됩니다. 만성콩팥병이 말기 신부전으로 진행되면, 신장 기능을 대체할 수 있는 치료가 필요하며, 신대체요법에는 혈액투석, 복막투석, 신장 이식이 있습니다. 신장 이식은 말기 신부전 환자에게 가장 효과적인 치료법이며, 이식 가능한 신장을 제공받으면, 투석 없이도 정상적인 신장 기능을 유지할 수 있습니다. 투석 방법의 선택에는 다양한 요인이 관여하는데 나이, 동반 질환의 유무, 수용할 수 있는 능력, 개인의 선호도 등의 영향을 받습니다. 2022년 우리나라 신대체요법 현황 보고서에 의하면, 만성콩팥병의 총 유병자 수는 134,826명이며, 혈액투석 107,015명(79.4%), 복막투석 5,587명(4.1%), 신장 이식 22,224명(16.5%)으로 혈액투석의 비중이 제일 높습니다.

 

혈액투석 (Hemodialysis)

동정맥루나 도관을 사용하여 혈액을 몸 밖으로 나오게 하여 반투과성막을 통하여 요독과 수분을 제거하고 몸 안으로 들여보내는 과정을 지속하는 것을 말합니다. 반투과성막을 통과하여 용질의 농도차로 양방향으로 일어나는 확산에 의해 혈액으로부터 노폐물을 제거하고 신체 내의 전해질 균형을 유지하며, 초여과를 통해 과잉의 수분을 제거하는 방법이며, 첫 날은 대부분 2시간부터 시작하며, 이후 상태에 따라 증가시켜 보통 1회 4시간, 주 3회 시행합니다. 원리는 반투과성막을 경계로 그 양측에 혈액과 일정한 성분으로 조성된 투석액을 서로 반대 방향으로 통과시키면서 혈액 내의 노폐물을 농도 차이에 의해 제거하고, 일정한 압력을 가하여 수분을 제거하는 원리를 이용하고 있습니다.

1. 장점과 단점: 일주일에 2~3회 병원에 방문하여 4시간씩 치료하면 나머지 시간은 개인적으로 활용할 수 있고, 정기적으로 의료진에 의해 관리를 받아 안전할 수 있다는 점입니다. 하지만, 간헐적으로 치료가 이루어지기 때문에 노폐물이 쉽게 쌓이므로 식이 및 수분 제한이 필요하고 병원에 스케줄이 묶여 여행과 직장생활 등의 어려움이 있습니다.

2. 투석 접근로: 혈관 수술을 통하여 자가 동정맥루(arteriovenous fistula) 또는 인조 동정맥루(arteriovenous graft)를 만들거나, 도관 삽입을 통해서 통로를 만들어야 합니다. 동정맥루는 동맥과 정맥을 수술을 통하여 서로 붙여 정맥에 동맥혈이 흐름으로 분당 200~500mL의 속도가 되기 위해 필요하며, 시술 4-8주 후 사용 가능합니다. 인조 동정맥루는 고령이나 당뇨병 등으로 인하여 혈관이 발달하지 않은 경우 동맥과 정맥 사이에 고어텍스로 만든 인조 혈관을 삽입하는 것이며, 수술 후 짧은 시간 내에 사용이 가능하지만 자가 동정맥루에 비하여 혈전이 잘 생겨 막히는 경우가 많은 단점이 있습니다. 도관은 일시적으로 사용할 수 있는 방법이지만 다른 방법에 비해 감염의 위험성이 높습니다.

3. 생활가이드

생활 습관이나 식습관의 조절이 필요하고 사회적, 정신적, 신체적 안정감을 갖도록 보존적인 치료와 교육이 필요합니다. 식이요법, 동정맥루의 관리, 투약 관리, 합병증 등에 대해서 잘 이해하고 있다면 경우에 따라 정상인에 가까운 사회적 활동이 가능하며, 식이 요법은 노폐물과 수분이 너무 많이 쌓이는 것을 막고, 투석 중 손실되는 영양소를 보충해서 체중과 혈압을 조절하며 합병증을 예방하고 건강한 생활을 유지하기 위하여 중요합니다.

 

복막투석 (Peritoneal dialysis)

하복부에 복강으로 이어지는 카테터(도관)를 삽입하고 이를 통해 수분 및 노폐물을 제거하는 방법으로, 복강에는 복부 장기들의 윤활 역할을 하는 복수가 소량 존재하고, 복막이 복강을 둘러싸고 있습니다. 복막은 혈액 및 림프액의 이동이 원활한 반투과성 막이기 때문에, 복강에 투석액을 주입하면 복막이 필터 역할을 하여 혈액 내의 노폐물이 복강으로 모이고, 모인 수분과 노폐물은 카테터를 통해 제거됩니다. 지속 외래 복막투석(CAPD)은 한 번에 6~8시간 동안 투석액을 복강에 저류 시켰다가 제거하는 과정을 하루에 3~4회 반복하는 방법이고, 자동복막투석(APD)은 밤시간 동안 수면을 취하면서 기계를 이용하여 투석액을 복강으로 주입시키고 배액 하는 과정으로 진행되는 방법입니다.

1. 장점 및 단점: 가정에서 스스로 시행할 수 있고 조절이 가능하기 때문에 자유로운 사회활동을 원할 때 선호되며, 바늘에 찔리는 불안감이 없고, 24시간 꾸준히 노폐물이 제거됩니다. 따라서, 식사나 수분섭취가 조금 더 자유롭고 혈압 조절이 용이하며, 교환 장소만 허락된다면 일과 여행도 자유롭게 할 수 있습니다. 일상 생활은 자유롭지만 매일 4회 청결한 환경에서 시행하여야 하며, 연결구를 통해 균이 들어가는 경우 복막에 염증이 생겨 고생할 수도 있습니다. 20cm 정도의 연결구는 옷으로 잘 가려지기는 하지만 항상 몸에 달려 있어서 불편하며, 욕조에 몸을 푹 담그면, 연결구와 살이 닿는 부위에 물이 젖어들어 염증이 올 수 있으므로 통목욕은 금기이며, 간단한 샤워만 가능합니다.

2. 주의사항: 청결한 환경과 개인 위생 관리를 신경 써서 함으로 복막염 발생을 최소화하며, 매일 출구 소독을 철저히 시행함으로 감염이 발생하지 않도록 하는 것이 중요합니다. 감염은 일반적으로 항생제로 치료되지만, 심한 경우에는 카테터를 제거해야 할 수 있습니다. 복벽의 혈관이나 장간막의 미세혈관이 손상되어 복강 내로 출혈이 생길 수 있으며, 이로 인해 투석액에 혈액이 섞여 나올 수 있는데, 소량의 출혈은 관찰하나 쇼크를 일으킬 정도의 대량 출혈은 응급 수술이 필요할 수 있습니다.

3. 생활가이드

영양 결핍이 되지 않도록 양질의 단백질 위주로 식이 섭취를 하여야 하며, 식이 조절은 건강을 유지시키고 복막염 등 감염에 대한 저항력을 길러주며, 불균형적인 식이는 우울감과 피로감, 삶의 질 저하를 야기할 수 있기 때문에 적절한 식이에 대해 계획을 세운 후 이를 지켜나가는 것이 중요합니다. 감염이 발생하기 쉽기 때문에 여러 사람들이 사용하는 장소보다는 깨끗하고 환기가 잘되는 일정한 장소에서 시행하는 것이 좋으며, 도관의 출구는 염증이 쉽게 생길 수 있어 매일 소독해야 하며, 목욕의 경우 통목욕이 불가능하고, 샤워 전에 방수테이프를 붙인 후 샤워를 해야 합니다. 복막염 예방을 위해서 깨끗하고 밝고 독립된 장소로 먼지나 바람이 통하지 않는 곳, 습기나 담배 연기가 없는 곳이라면 직장, 학교, 여행 중의 숙소라도 가능합니다. 교환하는 동안은 외부인의 출입을 막고 마스크를 쓰며 철저히 위생적인 환경을 유지해 주어야 합니다.

 

신장(콩팥) 이식 (Renal Transplantation)

신장 이식은 공여하는 사람의 상태에 따라 사체 이식(뇌사자 이식)과 생체 이식으로 나뉘어지고, 생체 이식은 다시 공여자와 수혜자가 유전적으로 관계가 있는지 여부에 따라 나눌 수 있습니다. 이식 후에는 투석으로 잘 빠져나가지 않는 노폐물도 제거할 수 있으며 조혈 호르몬, 활성화 비타민 같은 호르몬이 만들어져 투석을 하지 않아도 되기 때문에 시간을 자유롭게 쓸 수 있으며, 거의 정상적인 식사와 생활이 가능합니다. 하지만, 큰 수술을 받아야 하는 정신적, 육체적, 경제적 부담이 있고 거부반응이 올 수 있으므로, 평생 약(면역억제제)을 먹어야 하고 이로 인하여 감염이나 암과 같은 면역억제제 부작용이 생길 수 있습니다. 고령, 방광이나 하부 요로 구조 이상, 복부 혈관이 막혀서 새 신장을 붙일 혈관이 없는 경우, 이식 후 약을 제대로 복용할 능력이 없는 경우, 이식 후 재발이 잦은 신장병을 가지고 있는 경우에는 신장 내과 전문의 및 이식 외과 전문의와 충분히 수술 가능성 및 장단점을 고려하여 이식을 진행하여야 합니다.